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      我市工傷保險基金支付待遇結構性分析

      發布日期:2019-05-20????來源:社保局????訪問次數:????字號:[ ]

    我市工傷保險基金支付待遇結構性分析

      

    工傷保險制度作為社會保險制度的一種組成部分,是為遭受工傷和職業病傷害的勞動者及其親屬提供保障的制度,工傷保險待遇是工傷保險制度的核心內容。根據2011年《工傷保險條例》,工傷保險基金支付范圍主要包含治療工傷的醫療費用和康復費用、傷殘輔助器具所需費用、生活護理費、一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼、一次性醫療補助金等九方面費用。本文主要從工傷保險基金待遇支出的視角進行結構性分析,通過支出現狀分析,深入剖析我市工傷保險基金待遇支付存在的問題與困難,進而提出相關完善舉措。

    一、基金支出現狀分析

    2018年度,我市工傷保險參保36.9萬人,較上年同比增長3.13%。全年基金支付12592萬元,較去年同期增幅達23.03%,享受待遇14426人次,主要為工傷醫療待遇、傷殘待遇、因工死亡待遇。因工死亡42人,新增供養人員28人。截至目前,全市供養親屬累計273人,領取定期傷殘津貼累計56人,領取生活護理費38人。

     

     

    舟山市歷年工傷保險基金支出情況表

         單位:萬元

          年度

    統籌區

    2014

    2015

    2016

    2017

    2018

    市本級

    4376

    4634

    4375

    4912

    6385

    普陀區

    3011

    3033

    3668

    3382

    3471

    岱山縣

    850

    1563

    1823

    1884

    2507

    嵊泗縣

    88

    197

    55

    57

    229

    全市

    8325

    9427

    9921

    10235

    12592

     

    從上表可見,我市工傷保險基金支出呈逐年增加趨勢。主要原因有以下幾個方面:

    一是工傷保險覆蓋范圍擴大和參保人員逐年增加。二是2011年新《工傷保險條例》和2018年《浙江省工傷保險條例》的實施,增加了工傷保險支付范圍,大幅度提高了工傷保險待遇支付水平。三是工傷定點醫療機構管理體制不完善,引起工傷醫療費不合理支出。四是參保人員工傷維權意識不斷加強,企業對工傷賠償也日益重視。

     

     

     

    2018年舟山市工傷保險基金支出類別情況表

     

    項目  

    支出類別

    人次

    支出(萬元)

    支出占比

    工傷醫療待遇

    8978

    5515.50

    43.80%

    傷殘待遇

    2259

    3368.60

    26.75%

    因工死亡待遇

    3189

    3576.90

    28.41%

    其他

    ——

    131

    1.04%

    合計

    14426

    12592

    100%

    注:1.工傷醫療待遇含工傷醫療費、一次性工傷醫療補助金、住院伙食補助、統籌地區以外就醫的交通費、食宿費。2.傷殘待遇含一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費。3.因工死亡待遇含一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬補助金。4.其他含勞動能力鑒定費。  

     

    分析上表數據,2018年我市工傷保險基金支出主要為工傷醫療待遇、傷殘待遇和因工死亡待遇,三者合計占基金總支出的98.96%,但在工傷預防方面投入微乎其微,全市歷年工傷事故呈總體增長趨勢。

    二、基金運行中存在的問題

    (一)工傷醫療費存在不合理支出現象。工傷醫療費支出一直以來占工傷保險基金總支出的較大比例,部分醫療機構出現“以藥養醫”、“以檢查養醫”的不良現象。實際檢查中發現,醫療機構采取降低入院標準、使用貴重藥品和較多輔助性藥品、增加檢查項目等手段,造成康復理療項目多、療程長,大大增加了工傷保險基金的不合理支出。

    (二)定期工傷保險待遇支付面臨生存認證難題。目前,一級至四級工傷職工傷殘津貼和供養親屬撫恤金按月支付,但供養親屬生存認證僅限于一年一次,造成一個年度內部分外地供養親屬存在生存情況掌握不及時問題,個別未能及時終止定期待遇。尤其針對外地供養親屬中的老年人,在其喪失待遇領取資格后,如未能及時終止其待遇發放,后續基金追回難度較大,將造成工傷保險基金的損失。

    (三)基金監管力量有待進一步加強。受到機構改革影響,醫保職能劃轉到醫保局之后,原從事工傷保險工作人員的轉隸與分離,加上一半稽核力量的轉移,工傷保險經辦管理面臨前所未有的新挑戰,對全方位加強工傷保險基金監管帶來一定的困難和壓力,不同程度上影響基金的健康可持續運行。

    三、優化基金運行對策建議

    (一)加快建立工傷保險醫療機構協議管理機制。積極探索工傷保險定點醫療機構協議管理,以工傷醫療費用實時聯網刷卡為載體,以工傷保險醫療服務協議為抓手,采取日常監管、專項檢查和病例抽查等方法,進一步規范工傷醫療、康復行為,確保工傷保險基金的合理使用。

    (二)不斷完善多渠道生存認證體系。在原每年一次生存認證工作的基礎上,進一步拓寬認證渠道,推廣智慧認證模式,全面推廣人臉識別,積極探索指紋認證等新手段,確保工傷職工或供養親屬定期待遇應發盡發,有效避免工傷保險基金非正常流失。

    (三)探索建立基金風險預警機制。強化內控稽核,借助大數據研判風險,提高社保數據和基金的非現場稽核能力和安全管理能力,實現全面風險管控。在工傷待遇申請時自動查驗獲取相關信息,有效杜絕了材料造假現象。在工傷待遇支付前反復核對身份信息及參保繳費信息,進一步提高經辦的精準度。

     


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